Comunicação de acidente de trabalho - CAT

1- Emitente

Empregador Sindicato Médico Segurado ou dependente Autoridade pública

2- Tipo de CAT

Inicial Reabertura Comunicação de óbito
I - EMITENTE
Empregador
3 - Razão Social / Nome

4- Tipo

CGC/CNPJ CEI CPF NIT

5- CNAE

6 - Endereço - Rua/Av.

Complemento

Bairro

CEP

7 - Munícipio

8 - UF

9 - Telefone

Acidentado
10 - Nome
11 - Nome da mãe
12 - Data de Nascimento 13 - Sexo
Masculino
Feminino
14 - Estado Civil
Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro
Ignorado
15 - CTPS - Nº / Série / Data de Emissão 16 - UF
17 - Remuneração Mensal
18 - Carteira de Identidade (RG) Data de Emissão Orgão Expedidor 19 - UF
20 - PIS / PASEP / NIT
21 - Endereço - Rua / AV

Bairro

CEP

22 - Munícipio

23 - UF

24 - Telefone

25 - Nome da Ocupação

26 - CBO (consulte CBO)

27 - Filiação à Previdência Social

Empregado Tra.Avulso Seg. especial
Médico Residente

28 - Aposentado

Sim Não

29 - Áreas

Urbana Rural
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Acidente ou Doença

30 - Data de Acidente

31 - Hora do Acidente

32 - Após quantas horas de trabalho?

33 - Tipo

Típico
Doença
Trajeto

34 - Houve afastamento?

Sim
Não

35 - Último dia trabalhado

36 - Local do
acidente

37 - Especificação do local do acidente

38 - CGC / CNPJ

39 - UF

40 - Munícipio do local do acidente

41 - Parte do corpo

42 - Agente causador

43 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença

44 - Houve registro policial?

Sim
Não

45 - Houve morte?

Sim
Não
Testemunhas

46 - Nome

47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Bairro

CEP

48 - Munícipio

49 - UF

Telefone

50 - Nome

51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Bairro

CEP

52 - Munícipio

53 - UF

Telefone

Local e Data

Assinatura e carimbo


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II - ATESTADO MÉDICO
deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento

54 - Unidade de Atendimento médico

55 - Data

56 - Hora

57 - Houve internação

Sim
Não

58 - Provavél Duração do tratamento (dias)

59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

Sim
Não
Lesão

60 - Descrição e natureza da lesão

Diagnóstico

61 - Diagnóstico provável

62 - CID-10

63 - Observações

Local e Data


__________________________________________

Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS

64 - Recebida em

65 - Código da unidade

66 - Número do CAT

Notas:

1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal.

2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.

67 - Matrícula do Servidor




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Assinatura do servidor

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
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Instruções de preenchimento