REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL - Lei 8.742/93
NOME: DATA DE NASCIMENTO:
NOME DA MÃE:
NOME DO PAI:
RUA/AV.: Nº:
COMPLEMENTO: BAIRRO:
CIDADE: ESTADO: CEP:
SEXO: MASC. FEM. DEFICIENTE IDOSO NATURALIDADE:
ESTADO CIVIL: SOLTEIRO CASADO VIÚVO DESQUITADO OUTRO
Declara que:
Recebe benefício do (INDICAR A INSTITUIÇÃO DE PREVIDÊNCIA)
Não recebe benefício da Previdência Social, nem de outro regime e assume a responsabilidade
por essa declaração, sob as penas da lei.
LOCAL: DATA:
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ASS. REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL
NOME DO PROCURADOR, OU CURADOR OU TUTOR (RESPONSÁVEL LEGAL)
USO DO INSS
DATA

RUBRICA E NATRÍCULA